Rozšíření kontroly výkonů u ambulantní odbornosti 603

Od kdy bude kontrola výkonů 64021, 64022, 64023, 64111, 64113, 64115 a 64215 aplikována?

Kontrola bude zavedena od začátku července 2026, kdy smluvní poskytovatelé standardně předávají dávky dokladů za měsíc červen. V případě dodatečného vykázání výkonů, budou kontrole podrobeny i výkony provedené od 1. 1. 2026.

Jaký je důvod pro rozšíření kontrolovaných výkonů?

Kontrola vykázání výkonů 64021, 64022, 64023, 64111, 64113, 64115 a 64215 na pojištěnce, které nemá daný poskytovatel v pravidelné péči, je zaváděna s cílem úhrady těchto výkonů ambulantní odbornosti 603 hrazené formou měsíční agregované úhrady. V případě pojištěnců v pravidelné péči (pojištěnců s platnou registrací v Kapitačním centru u daného IČZ) je tato zdravotní péče hrazena v rámci měsíční agregované úhrady a poskytovatel tyto výkony zdravotní pojišťovně nevykazuje.

Jedná se o zcela novou kontrolu?

Nikoliv, identická kontrola je aplikována již od 1. 1. 2026 u výkonů nepravidelné péče (63022, 63023, 63417) o jejímž nasazení jsme informovali v aktualitě Agregovaná úhrada za registrované pojištěnky v pravidelné péči ambulantních gynekologů.

Co se stane v případě vykázání výkonu na pojištěnce v pravidelné péči?

V případě nesplnění podmínky pro vykázání výkonů bude odmítnut celý doklad, včetně případných navázaných dokladů 03. O odmítnutí dokladu bude poskytovatel informován prostřednictvím sestavy R1449 (Protokol o zpracování dávek), kdy se u daného případu odmítnutí zobrazí text „Výkon nelze vykázat u registrovaného pojištěnce u poskytovatele odb. 603“.

Jak bude pojišťovna přistupovat k již přijatým výkonům 64021, 64022, 64023, 64111, 64113, 64115 a 64215 provedeným v roce 2026?

VZP ČR výkony autorské odbornosti 604 provedené od 1. 1. 2026 oprávněnými poskytovateli na pojištěnce mladší 15 let pod ambulantní odborností 603 doplatí do výše hodnoty bodu 1,05 Kč. Vykázané výkony u starších pojištěnců, které lze přijmout do pravidelné péče zaregistrováním do Kapitačního centra, budou při překročení věkového omezení poskytovatelům odmítnuty.