Projekt ČLnK odhalil lékové chyby ohrožující zdraví i životy pacientů. Bez kontroly farmaceutů by zůstaly bez povšimnutí
Druhé kolo projektu České lékárnické komory (ČLnK) Sledování lékových chyb se zaměřilo na závažné a potenciálně nebezpečné lékové chyby, které mohou mít přímý dopad na zdraví i život pacientů. Závěry projektu jednoznačně potvrzují, že klíčovou roli v jejich odhalování hraje farmaceut, který podrobuje preskripci lékařů kontrole, pracuje s lékovým záznamem a provádí rozhovor s pacientem. Právě tyto kroky tak představují nenahraditelný bezpečnostní prvek. I v souvislosti s debatou o zavádění zásilkového výdeje léků ČLnK dlouhodobě zdůrazňuje, že bezpečná léčba pacienta musí zůstat absolutní prioritou.
Projekt Sledování lékových chyb realizuje ČLnK s cílem systematicky mapovat chyby, se kterými se farmaceuti setkávají při výdeji léčiv, a upozorňovat na jejich reálné dopady na pacienty. Zatímco první fáze projektu poukazovala především na frekvenci a typologii chyb, druhé kolo, které probíhalo od 18. listopadu do 1. prosince 2025, se zaměřilo i na pochybení se závažnými nebo potenciálně fatálními následky.
Do sběru dat se zapojilo celkem 990 lékáren (v pracovní dny sledovalo lékové chyby v průměru 525 lékáren) a celkový počet chyb zachycených v celém sledovaném období dosáhl 10 279, což odpovídá cca 1,2 mil. chyb za rok, které zachytí farmaceuti v lékárnách během výdeje léků na recept.
Výsledky odhalily nejen formální nebo administrativní nedostatky, ale také mnohem závažnější chyby, které zahrnovaly mimo jiné:
- předepsání jiného léčivého přípravku, než bylo zamýšleno (590 případů);
- chybějící dávkování (995 případů);
- vysokou dávku, včetně překročení maximální dávky (551 případů);
- jinou dávku, než kterou pacient užívá nebo má užívat (512 případů).
Mezi chyby v preskripci patřily také duplicity v terapii (234 případů), potenciální lékové interakce (212 případů) či nevhodná léková forma léčivého přípravku (342 případů).
„Projekt Sledování lékových chyb ukázal, že v lékárnách se denně řeší v průměru dvě chyby v preskripci. V řadě zachycených případů šlo o situace, které by u rizikových pacientů či při dlouhodobém užívání špatně předepsaných léčiv mohly vést k vážnému poškození zdraví nebo ohrožení života. Všechny tyto zaznamenané případy byly zachyceny výhradně díky aktivnímu zásahu farmaceuta v lékárně přímo v průběhu výdeje léků na recept. Bez jeho odborné kontroly by se k pacientovi dostaly léky s potenciálně negativními dopady na zdraví,“ upozorňuje Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., prezident České lékárnické komory.
Odhalování lékových chyb je výsledkem komplexní odborné činnosti, která zahrnuje nejen kontrolu preskripce, ale především aktivní komunikaci farmaceuta s pacientem. Farmaceuti při výdeji cíleně zjišťují informace o zdravotním stavu pacienta, jeho dalších onemocněních a současně užívaných léčivech. Významnou roli hraje také nahlížení do lékového záznamu a znalost dlouhodobé farmakoterapie konkrétního pacienta.
„Právě osobní rozhovor často umožní odhalit souvislosti, které nejsou z receptu ani z elektronických systémů patrné. Tyto chyby by bez přímého kontaktu s pacientem nebo jemu blízkou osobou nebylo možné identifikovat. Projekt tak znovu potvrzuje, že farmaceut představuje poslední bezpečnostní bariéru v procesu léčby a nenahraditelný kontrolní mechanismus v systému zdravotní péče,“ říká PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D., viceprezident České lékárnické komory.
Konkrétní případy z praxe a zkušenosti lékaře
V rámci projektu farmaceuti popsali řadu konkrétních situací z každodenní praxe, kdy v některých případech hrozilo akutní poškození zdraví. Farmaceuti zachytili například pacientku s receptem na Afexil*, ačkoliv měla alergii na léčivou látku metamizol obsaženou v tomto léku. Jiným případem byla pacientka, které byl předepsán lék Nimesil*. Ten ovšem interaguje s lékem Atomoxetinem*, který pacientka také užívala. Současným užíváním dochází k výraznému zvýšení nežádoucích účinků, jako jsou závratě nebo ospalost. U dalšího pacienta se pak podařilo zachytit recept na Trombex* a Omeprazol*. Kombinace těchto léků není vhodná, protože snižuje účinek Trombexu a hrozí riziko srdečních a cévních komplikací, jako je například infarkt nebo mozková mrtvice. U osmileté dívky se zase podařilo zachytit záměnu léčiv. Lékař jí předepsal Xeljanz* místo Xadosu*. Zde došlo k záměně názvu, ovšem s vážným dopadem na zdraví. Zatímco Xados je lék na alergii, Xeljanz je imunosupresivní lék na artritidu.
Ve všech případech farmaceut situaci zkonzultoval s lékařem a společně našli pro pacienta bezpečnější řešení. Výsledky projektu tak zdůrazňují význam úzké spolupráce mezi lékaři a farmaceuty. Cílem obou profesí je bezpečná, účinná a racionální léčba pacienta, která vyžaduje vzájemnou komunikaci a respekt k odborným kompetencím.
Zjištění projektu zároveň poukazují na významná rizika spojená se zavedením zásilkového výdeje léčiv na recept, o kterém se na Ministerstvu zdravotnictví hojně diskutuje. „Při zásilkovém výdeji léků na recept chybí prostor pro okamžitý osobní rozhovor, vysvětlení dávkování, ověření porozumění léčbě i rychlou korekci případné chyby. Závažné lékové chyby by tak mohly zůstat neodhaleny a pacient by byl vystaven reálnému ohrožení zdraví nebo života. Konzultaci pacienta s farmaceutem proto považujeme za zcela zásadní i v případě uvažovaného zásilkového výdeje. U imobilních a starších pacientů může být alternativou donášková služba, kdy farmaceut z příslušné lékárny doručí léčivo pacientovi osobně až do místa jeho bydliště. Nevytrácí se tak kontakt s farmaceutem a je zachována bezpečnost léčby,“ říká PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D.
ČLnK připravila návrh, který již představila úředníkům a odborníkům zabývajícím se problematikou zásilkového výdeje. Základním pilířem je aktivní zapojení systému eRecept, který provozuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. To ústavu umožní vykonávat dohled a kontrolu nad celým procesem zásilkového výdeje od objednání, přes identifikaci pacienta i vydávajícího farmaceuta, přístup k eReceptům a k lékovému záznamu pacientů, až po okamžik předání léčivých přípravků pacientům.
„Zapojení systému eRecept povede k vyšší bezpečnosti pacientů. Druhé kolo projektu Sledování lékových chyb jednoznačně potvrdilo, že závažné lékové chyby se v každodenní praxi skutečně vyskytují a bez odborné kontroly farmaceutů by řada z nich zůstala bez povšimnutí, s potenciálně fatálními následky pro pacienty. Apelujeme proto, aby bezpečnost pacientů zůstala jednou z hlavních priorit českého zdravotního systému. Role farmaceuta jako klíčového článku bezpečné a odpovědné farmakoterapie musí být respektována a posilována. Případné nové formy výdeje mohou být diskutovány pouze jako okrajová alternativa pro specifické situace, nikoli jako rovnocenná náhrada standardní lékárenské péče,“ dodává Mgr. Aleš Krebs, Ph.D.
* Uvedené názvy léčiv slouží pouze k ilustraci konkrétních situací z praxe.
Příloha: Tisková zpráva
Česká lékárnická komora je samosprávná nepolitická stavovská organizace sdružující lékárníky. Byla zřízena zákonem ČNR č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Její ustavující sjezd se uskutečnil 28. – 29. září 1991.
Česká lékárnická komora dbá, aby její členové vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komory. Zaručuje odbornost svých členů a potvrzuje splnění podmínek k výkonu lékárnického povolání. Posuzuje a hájí práva a profesní zájmy svých členů, stejně tak chrání jejich profesní čest.
Pro další informace:
Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., prezident ČLnK: +420 603 796 826, [email protected]
PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D., viceprezident ČLnK: +420 604 344 754, [email protected]
PharmDr. Veronika Orendášová, tisková mluvčí ČLnK: +420 733 499 595, [email protected]
Česká lékárnická komora
